Racionalna terapija arterijske hipertenzije

Točka u liječenju hipertenzije. Rezistentna arterijska hipertenzija

References

Ingrid Prkačin, prim. Patofiziologija RH povezana je s povišenom razinom aldosterona zbog čega važnu ulogu u terapiji imaju antagonisti mineralokortikoidnih receptora MRA. Denervacija bubrežnih arterija DBA radiofrekvencijom jedna je od obećavajućih novih metoda liječenja rezistentne hipertenzije RHrefraktorne na optimalno liječenje kombiniranom antihipertenzivnom terapijom koja uključuje 3 i više lijekova iz različitih antihipertenzivnih skupina, a od kojih jedan mora biti diuretik. Potrebno je prethodno isključiti sekundarne uzroke, neadekvatno mjerenje tlaka te nesuradljivost bolesnika.

Pathophysiology is associated with increased levels of aldosterone, which is why mineralocorticoid receptor antagonists play a točka u liječenju hipertenzije role in therapy.

Renal sympathetic denervation with radiofrequency is a promising new method of treating resistant hypertension refractory to optimal treatment, using combined antihypertensive therapy which includes three or more drugs from different antihypertensive groups, one of which has to be a diuretic.

Racionalna terapija arterijske hipertenzije

Uvod Kontrola krvnog tlaka bitan je čimbenik prevencije i liječenja kardiovaskularnih bolesti. Unatoč raznovrsnim terapijskim mogućnostima, u kojima liječnici preferiraju kombinirane fiksne doze antihipertenziva radi bolje suradljivosti i dodatnog učinka na točka u liječenju hipertenzije oštećenja ciljnih organa, i nadalje velik broj bolesnika ne postiže regulaciju krvnog tlaka na odgovarajući način.

U patogenezi RH važna uloga pripada aldosteronu, koji dovodi do retencije natrija, vazokonstrikcije i mijenja žilnu popustljivost te suprimira stvaranje dušičnog oksida 6. Važnost primjerenog liječenja— kombinirano liječenje Hipertenzivna bolest srca, mozga i bubrega uobičajen je nalaz kod bolesnika s RH koja je multifaktorske etiologije 2. Zbog porasta sistoličkog opterećenja i povećanog stresa te istezanja srčanih stijenki dolazi do hipertenzija i noćni rad lijeve klijetke HLKšto je inače najčešći srčani poremećaj u hipertenziji.

Hipertenzija je najčešće popratno stanje u bolesnika s atrijskom fibrilacijom, a često se zaboravlja na hipertenzivno oštećenje mozga, bubrega i žila 2.

Pokušavajući nanizati uzroke hipertenzije prema njihovoj učestalosti, na prvome mjestu uglavnom se nalaze bolesti bubrega koje, ako se pravodobno ne liječe, mogu dovesti do povišenja krvnog tlaka.

Liječenje je usmjereno prema identifikaciji i poništenju čimbenika koji pridonose otpornosti na terapiju; točka u liječenju hipertenzije dijagnozi i prikladnoj terapiji sekundarnih uzroka te uporabi učinkovitih multidrug režima.

U algoritmu terapije rezistentne hipertenzije inicijalna trostruka terapija blokatorima renin-angiotenzinskog sustava ACEI — ACE-inhibitor ili ARB — antagonist angiotenzinskih receptorablokatorima kalcijskih kanala i tiazidskim diuretikom većinom nije dostatna za regulaciju tlaka 178. Mjere koje je potrebno poduzeti u zbrinjavanju pacijenata s RH možemo podijeliti prema Denolleu i suradnicima 8 na dvije razine.

Na razini primarne zdravstvene zaštite potrebno je primijeniti stavke 1. Farmakološke mjere: Ukidanje interferirajućih lijekova. Trostruka antihipertenzivna terapija uz potvrđenu suradljivost bolesnika nesuradljivost se točka u liječenju hipertenzije kontrolirati nadzorom u izdavanju e-recepatapravilno mjerenje tlaka regulirati pravilnim odabirom manšete, mjeriti tlak nakon 15 minuta mirovanja, isključiti hipertenziju bijelog ogrtača kontinuiranim mjerenjem tlakova. Razina specijalista točka u liječenju hipertenzije uključuje stavke 3.

Uvodi se dodatna terapija antagonistima mineralokortikoidnih receptora, beta-blokatorima, centralnim antihipertenzivnim lijekom. Slijedi radiološka obrada radi isključenja anatomskih zapreka za bubrežnu denervaciju koja se izvodi u centrima izvrsnosti 78.

Primjer iz kliničke prakse s mogućnošću usklađivanja liječenja U ambulanti za RH Poliklinike KB Merkur primjenjujemo skrining probir obrade na tri razine uz suvremeno načelo individualno usmjerenog optimalnog medikamentnog liječenja.

Patofiziologija RH povezana je s povišenom razinom aldosterona zbog čega važnu ulogu u terapiji imaju antagonisti mineralokortikoidnih receptora MRA. Denervacija bubrežnih arterija DBA radiofrekvencijom jedna je od obećavajućih novih metoda liječenja rezistentne hipertenzije RHrefraktorne na optimalno liječenje kombiniranom antihipertenzivnom terapijom koja uključuje 3 i više lijekova iz različitih antihipertenzivnih skupina, a od kojih jedan mora biti diuretik. Potrebno je prethodno isključiti sekundarne uzroke, neadekvatno mjerenje tlaka te nesuradljivost bolesnika. Uvod Kontrola krvnog tlaka bitan je čimbenik prevencije i liječenja kardiovaskularnih bolesti. Unatoč raznovrsnim terapijskim mogućnostima, u kojima liječnici preferiraju kombinirane fiksne doze antihipertenziva radi bolje suradljivosti i dodatnog učinka na smanjenje oštećenja ciljnih organa, i nadalje velik broj bolesnika ne postiže regulaciju krvnog tlaka na odgovarajući način.

U isključivanju prividnih uzroka nezaobilazna je važnost satnog ambulantnog monitoriranja krvnog tlaka kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka — KMAT, engl. S pomoću KMAT-a bilježi se visoki udio bolesnika koji su non-dipperi to omogućava razlikovanje od hipertenzije bijele kute WCH i maskirane točka u liječenju hipertenzije. Kao čimbenici za non-dipper profil navode se i parametri poput debljine, poremećaja sna, sindroma apneje sindrom OSAvisokog unosa soli u prehrani, ortostatske hipotenzije, autonomne disfunkcije, starije dobi, dijabetičke neuropatije i kronične bubrežne bolesti KBB 7.

Antihipertenzivna terapija trebala bi se propisivati prema vrijedećim smjernicama točka u liječenju hipertenzije principima medicine točka u liječenju hipertenzije na dokazima koja predlaže fiksne kombinacije 2. Izbor početne terapije ovisi o genetskim i okolišnim čimbenicima te mogućim nuspojavama.

U sklopu procjene suradljivosti pacijenta korisna može biti hospitalizacija na nekoliko dana kako bi se procijenile vrijednosti krvnog tlaka i učinkovitost terapije u kontroliranim uvjetima 2. Nakon isključenja prividnih uzroka isključuju se potencijalno lječivi sekundarni uzroci debljina, sindrom apneje u snu sindrom OSAprimarni hiperaldosteronizam, stenoza renalne arterije, renoparenhimna etiologija, feokromocitom, hipertireoza, hiperparatiroidizam, koarktacija aorte, Cushingov sindrom i hipertenzija inducirana lijekovima.

Laboratorijska analiza uključuje parametre bubrežne i srčane funkcije. Selektiranje bolesnika koji mogu imati korist od daljnjih novih postupaka točka u liječenju hipertenzije, točka u liječenju hipertenzije nakon optimalnoga medikamentnog liječenja, odnosno dodavanja blokatora mineralokortikoidnih receptora kao četvrtog antihipertenziva, uz dodatak moksonidina, urapidila te minoksidila strogo je individualno.

Riječ je o kombiniranom antihipertenzivnom liječenju u kojem se pacijentu daju fiksne kombinacije lijekova radi bolje suradljivosti 8 točka u liječenju hipertenzije Ako bolesnik ima fibrilaciju atrija, treba dodati beta-blokatore. Hipertenzija je vodeći rizični čimbenik za razvoj zatajivanja srca, a danas je ono jednako česta komplikacija hipertenzije kao i moždani udar.

Poseban je problem zatajivanje srca s očuvanom sistoličkom funkcijom, što je tipična komplikacija njegova hipertenzivnog oštećenja Učinkovitom se pokazala upotreba antagonista mineralokortikoidnih receptora poput spironolaktona, čak i u niskim dozama, i αblokatora doksazosina kao četvrtog ili petog antihipertenzivnog lijeka 1.

Osvrt na eplerenon u liječenju rezistentne hipertenzije U patogenezi RH istaknuto mjesto zauzima aldosteron sa svojim vazokonstriktornim učinkom i mogućnošću mijenjanja vaskularne popustljivosti u stijenkama krvnih žila.

On djeluje na remodeliranje vaskularnog sustava: u miokardu uzrokuje fibrozu; u endotelu krvnih žila osim profibrotskog odgovora uzrokuje oksidativni stres blokiranjem enzima glukozafosfat dehidrogenaze, što rezultira upalom i hipertrofijom; djeluje na endotel cerebralnih krvnih žila povećana incidencija cerebrovaskularnog inzulta 6.

Antihipertenzivni učinak joge | thesunsetstriponline.com

Studije upućuju na dodatno značajno sniženje krvnog tlaka dodavanjem antagonista aldosterona 7 — Najnovija izvješća o potrebi uvođenja i učinkovitosti antagonista aldosterona očituju se u studiji grupe istraživača iz Praga, objavljenoj U njoj se preporučuje dodavanje antagonista aldosterona kao učinkovite metode liječenja točka u liječenju hipertenzije rezistentne hipertenzije ako bolesnici toleriraju lijek unatoč brojnim nuspojavama 7.

Uspoređujući učinkovitost liječenja bubrežnom denervacijom u odnosu prema skupini bolesnika koja je bila liječena farmakološki intenzivirano dodavanjem antagonista aldosterona u periodu od 12 mjeseci, bubrežna denervacija nije bila bolja od intenziviranoga farmakološkog pristupa 7. Kod svih bolesnika prije uvođenja MRA obavezno je procijeniti bubrežnu funkciju.

Osnovni lijekovi koji se primjenjuju u ovoj grupi jesu spironolakton i eplerenon.

Osnovna je razlika djelovanja MRA u selektivnosti inhibicije receptora aldosterona. Eplerenon je selektivniji MRA od spironolaktona, s nižom incidencijom ginekomastije, osjetljivosti dojki i bradavica, spolne i menstrualne disfunkcije ima manje nuspojava nego spironolakton.

Eplerenon se uvodi u dozi od 25 mg na dan i titrira do 50 mg na dan. Neovisno o tome koji MRA uvodimo nakon 3 — 5 dana potrebno je kontrolirati razinu kreatinina i kalija u serumu. PATHWAY-2 je randomizirani dvostruko slijepi klinički pokus i jedino istraživanje do sada koje je usporedilo više antihipertenzivnih lijekova na skupini od oko bolesnika koji su morali zadovoljiti stroge uvjete da bi ušli u istraživanje.

Također, jedino je istraživanje koje je usporedilo učinak spironolaktona s učincima točka u liječenju hipertenzije simpatičkog sustava α i β-blokatori koji su alternativa spironolaktonu. Studija je trajala 12 mjeseci te točka u liječenju hipertenzije bolesnici u 4 različita ciklusa terapije trajanja po 12 tjedana, uz postojeću antihipertenzivnu terapiju dobivali spironolakton, doksazosin, bisoprolol i placebo.

Usporedbom rezultata nađeno je da je prosječno sniženje sistoličkog tlaka bilo najštetnijih droga za hipertenziju uz primjenu spironolaktona nego nakon primjene placeba -8,7 mmHgdoksazosina -4,03 mmHg i bisoprolola -4,48 mmHg.

Bubrežna denervacija Kateterska bubrežna denervacija nova je minimalno invazivna dodatna točka u liječenju hipertenzije liječenja rezistentne hipertenzije kojom se smanjuje ukupni tonus simpatičkoga živčanog sustava selektivnom ablacijom živčanih ogranaka u stijenci bubrežnih arterija 16 Opservacijske studije pokazale točka u liječenju hipertenzije da je riječ o sigurnom i učinkovitom načinu redukcije ambulantnoga krvnog tlaka u pacijenata s rezistentnom hipertenzijom i pozitivan učinak na kontrolu glukoze u krvi, točka u liječenju hipertenzije i bubrežnu funkciju, opstruktivnu apneju u spavanju te znakove oštećenja ciljnih organa 16 — Postupak RDN-a izvodi se u sali za endovaskularne zahvate sala za interventnu radiologiju, laboratorij za kateterizaciju srca pod kontrolom rendgena.

U svijetu najšire primjenjivan sustav za RDN jest Symplicity Renal Denervation System tvrtke Medtronic te se većina dokaza iz kliničkih studija odnosi upravo na njega.

Nepotpuno razjašnjeni mehanizmi

Symplicity sustav sastoji se od upravljivog endovaskularnog katetera, generatora radiofrekventne struje, elektroda, prekidača u obliku pedala i električnih kabela. U sklopu premedikacije uvodi se antitrombotska terapija mg acetilsalicilne kiseline na dan do 7 dana nakon zahvataheparinizacija i. Vaskularni pristup ostvaruje se postavljanjem uvodnice promjera 2 mm 6 Fr u femoralnu arteriju. Kroz uvodnicu se zatim uvodi kateter za renalne arterije kako točka u liječenju hipertenzije se izvela angiografija.

Ako nalaz angiografije zadovoljava uvjete za nastavak postupka, u renalnu se arteriju kroz kateter ubrizgava nitroglicerin da bi se spriječio nastanak spazma arterije.

Nakon toga uvodi se ablacijski kateter Symplicity na čijem se vrhu nalazi kružna elektroda kojom se isporučuje radiofrekventna struja, a može se rotirati u svim smjerovima s pomoću kontrole na dršku. Time se olakšava postavljanje katetera na pojedine točke za ablaciju i osigurava čvrst kontakt vrha sa stijenkom krvne žile. Generator radiofrekventne struje unaprijed je kalibriran tako da isporučuje uvijek jednaku količinu energije tijekom sekunda koliko traje pojedinačni ablacijski postupak.

Osim toga generator mjeri impedanciju između vrha katetera i stijenke krvne žile čime operateru daje informaciju o kontaktu. Ako se točka u liječenju hipertenzije promijeni zbog pomaka katetera ili pretjeranog zagrijavanja tkiva tijekom ablacije, generator će automatski zaustaviti isporuku radiofrekventne struje. Ablacija se izvodi od distalnog prema proksimalnom dijelu renalne arterije u 4 — 8 ablacijskih točaka. Najdistalnija ablacijska točka trebala bi se nalaziti neposredno prije grananja segmentalnih arterija.

Ostale se točke zatim odabiru povlačenjem katetera prema proksimalno i rotiranjem vrha duž cirkumferencije renalnih arterija.

Rezistentna arterijska hipertenzija

Nakon uspješnog postupka područje ablacije trebalo bi zahvaćati sve ogranke duž cirkumferencije bubrežne arterije na različitim udaljenostima od aorte. Isti se postupak zatim ponavlja na drugoj bubrežnoj arteriji Metoda bubrežne denervacije postigla je ne samo sniženje krvnog tlaka nego točka u liječenju hipertenzije dodatne pleotropne učinke na smanjenje oštećenja ciljnih organa 16 — Nakon studije Symplicity HTN-3 bile su upućene kritike na račun opservacijskih studija bez zapisa satnoga kontinuiranog mjerenja krvnog tlaka i varijabilnosti u terapijskom odgovoru pacijenata.

Stoga su provedene dodatne analize studije Symplicity HTN-3 uz rezultate iz registara bolesnika kojima je učinjena bubrežna denervacija RDNa koje navode liječenje antagonistima aldosterona hipertenzija viceva najvažniji farmakološki čimbenik sniženja tlaka Osim opisane Symplicity tehnike postoji i Spyral sustav za renalnu denervaciju.

Cilj je osigurati što pouzdaniju ablaciju uz maksimalno pojednostavnjenje postupka: novi radiofrekventni sustavi vrlo su slični klasičnomu kateterskom RDN-u, no umjesto pokretljivog vrha s elektrodom imaju balon po čijem su opsegu raspoređene elektrode.

Rezistentna arterijska hipertenzija

Nakon ispunjenja balona elektrode bivaju pritisnute uz stijenku žile te se kompletni ablacijski zahvat izvodi u jednom aktu na više točaka 4×bez opasnosti od pomicanja katetera.

Nova multielektrodna metoda bubrežne denervacije Spyral omogućuje primjenu ablacije u anatomskim područjima koja su prethodno bila zapreka za Symplicity akcesorne grane, promjer manji od 4 mm. Hipertenzivna hitnoća urgencija i emergencija Manjkavost postojećih smjernica krovnih europskih udruženja iz Hipertenzivna urgencija HU izolirano je veliko povišenje KT-a krvnog tlakaali bez akutnih organskih oštećenja može biti asimptomatska ili simptomatska 2. Oba se pojma mogu sjediniti pod nazivom hipertenzivna kriza HKa HU je puno češće stanje od HE-a te ne postoji dogovor koja je to vrijednost KT-a iznad koje možemo reći da je točka u liječenju hipertenzije o hipertenzivnoj krizi.

Ista vrijednost KT-a u jednog pacijenta može uzrokovati teško oštećenje ciljnih organa, dok u drugoga pri jednakoj vrijednosti KT-a klinička slika može biti asimptomatska.

Što nam čini visok tlak

Za tijek i prognozu hipertenzivne krize važniji su brzina porasta tlaka i trajanje nego njegove apsolutne vrijednosti. Većina bolesnika s naglo povišenim KT-om ima nereguliranu kroničnu hipertenziju, a ne hipertenzivnu krizu. Preporuke za liječenje jesu da pacijent s HE-om treba biti liječen u jedinici intenzivne skrbi uz trajno monitoriranje i invazivno intraarterijsko mjerenje KT-a, a lijekovi se primjenjuju parenteralno 2 Liječenje HE-a ovisi o tipu pridruženog organskog oštećenja, a preporučuje se od opreznog snižavanja KT-a u akutnome hemoragijskome moždanom udaru do brzog i agresivnog spuštanja KT-a u akutnome plućnom edemu ili disekciji aorte.

Racionalna terapija arterijske hipertenzije Autor članka: Prim. Mislav Klobučić, dr. Smatra se uopćeno da je samo polovica oboljelih od arterijske hipertenzije svjesna povišenih vrijednosti arterijskog tlaka, među njima samo se polovica liječi, a od onih koji se liječe tek polovica postiže ciljne vrijednosti. Razlozi tome leže i u uvriježenim zabludama koje se svakodnevno čuju u našim ambulantama, a od kojih navodimo najčešće: 1. Svaki bi hipertoničar trebao biti upozoren da krivulja ovisnosti kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta o arterijskom tlaku ima najnižu točku kod vrijednosti mmHg sistole, odnosno 85 mmHg dijastole.

Vrijednosti DKT-a ne bi trebale pasti na manje od do mmHg kako bi se spriječilo daljnje oštećenje ciljnih organa. Ciljevi liječenja KT-a kod intracerebralnoga hemoragijskog krvarenja drugačiji su nego kod ishemičnoga moždanog udara.

U stanju HE-a najčešće se upotrebljavaju urapidil i labetalol.